# Autorisation d'utilisation d'images et de témoignages

Document préparatoire modifiable - version de travail

## 1. Objet

Ce document permet de recueillir un accord écrit avant toute utilisation publique d'une photo, vidéo, citation, témoignage, logo, bâtiment reconnaissable ou scène de terrain liée à Territoires Vivants France.

## 2. Personne ou structure concernée

- Nom / structure :
- Fonction :
- Adresse :
- E-mail :
- Téléphone :
- Projet ou dossier concerné :
- Date :

## 3. Éléments concernés

| Élément | Autorisé | Commentaire |
| --- | --- | --- |
| Photo de personne | Oui / Non |  |
| Photo de bâtiment ou site | Oui / Non |  |
| Vidéo | Oui / Non |  |
| Témoignage écrit | Oui / Non |  |
| Citation orale retranscrite | Oui / Non |  |
| Logo ou nom de structure | Oui / Non |  |

## 4. Supports autorisés

- Site internet TVF
- Réseaux sociaux TVF
- Dossier de présentation
- Rapport d'activité
- Support presse
- Présentation institutionnelle
- Newsletter
- Autre :

## 5. Conditions d'utilisation

TVF s'engage à :

- utiliser les images et témoignages dans un contexte conforme à son objet ;
- ne pas dénaturer les propos ;
- ne pas associer l'image à un message trompeur ;
- retirer ou modifier un contenu si une erreur importante est signalée ;
- ne pas laisser entendre l'existence d'un partenariat sans accord réel.

## 6. Durée et territoire

- Durée autorisée :
- Territoire : France / Europe / Monde numérique
- Possibilité de retrait : Oui, sur demande écrite, sous réserve des contraintes techniques et supports déjà diffusés.

## 7. Accord

Je soussigné(e) :

autorise Territoires Vivants France à utiliser les éléments indiqués ci-dessus dans les conditions précisées par ce document.

Fait à :

Le :

Signature :

## 8. Refus ou restrictions

Restrictions particulières :

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