# Bordereau de don ou mise à disposition de matériaux

Document préparatoire modifiable - version de travail

## 1. Objet

Ce bordereau permet de décrire des matériaux, équipements ou mobiliers proposés à TVF afin d'étudier leur réemploi dans un projet territorial. Il ne vaut pas acceptation automatique : TVF peut refuser, réorienter ou demander des précisions.

## 2. Identification du contributeur

- Nom / structure :
- Contact :
- Fonction :
- E-mail :
- Téléphone :
- Adresse du site de retrait :
- Date de disponibilité :
- Délai maximal de retrait :

## 3. Liste des matériaux

| N° | Catégorie | Description | Quantité | État | Dimensions | Photos | Disponibilité |
| --- | --- | --- | ---: | --- | --- | --- | --- |
| 1 |  |  |  | Neuf / Bon / Moyen / À vérifier |  | Oui / Non |  |
| 2 |  |  |  | Neuf / Bon / Moyen / À vérifier |  | Oui / Non |  |
| 3 |  |  |  | Neuf / Bon / Moyen / À vérifier |  | Oui / Non |  |
| 4 |  |  |  | Neuf / Bon / Moyen / À vérifier |  | Oui / Non |  |

## 4. Catégories possibles

- Bois
- Menuiseries
- Portes
- Fenêtres
- Volets
- Carrelage
- Parquet
- Métaux
- Sanitaires
- Éclairage
- Mobilier
- Équipements techniques
- Outillage
- Matériaux divers

## 5. Conditions de retrait

| Point | Réponse |
| --- | --- |
| Accès véhicule possible | Oui / Non / À préciser |
| Manutention nécessaire | Oui / Non |
| Matériel de levage nécessaire | Oui / Non |
| Emballage ou palettisation | Oui / Non |
| Horaires imposés |  |
| Personne présente sur site |  |
| Risques particuliers |  |

## 6. État et conformité

Le contributeur déclare, à sa connaissance :

- que les matériaux ne présentent pas de risque évident non signalé ;
- que les informations transmises sont sincères ;
- que les matériaux restent disponibles jusqu'à la date indiquée ;
- que les restrictions connues sont mentionnées.

Points de vigilance :

- TVF ne reprend pas automatiquement les déchets.
- TVF n'est pas une déchetterie.
- Les matériaux doivent être orientés vers des projets utiles et validés.
- Les matériaux dangereux, pollués ou non identifiés peuvent être refusés.

## 7. Affectation envisagée

- Projet identifié :
- Territoire :
- Usage possible :
- Statut : à instruire / réservé / affecté / refusé / réorienté :
- Référent TVF :

## 8. Validation

Contributeur :

Nom :

Date :

Signature :

TVF :

Nom :

Date :

Signature :