# Fiche incident ou point de vigilance - TVF

Document préparatoire modifiable - version de travail

## 1. Objet

Cette fiche permet de tracer tout incident, presque-incident, désaccord, anomalie, risque ou point de vigilance constaté lors d'une visite, réunion, action bénévole, collecte de matériaux, chantier participatif ou échange avec un partenaire.

Elle sert à protéger les personnes, documenter les faits, améliorer les procédures et éviter toute communication imprécise.

## 2. Identification

- Numéro de dossier :
- Nom de l'action :
- Date :
- Heure :
- Lieu :
- Référent TVF présent :
- Personnes concernées :
- Témoins éventuels :

## 3. Type d'événement

- [ ] Incident sécurité
- [ ] Presque-incident
- [ ] Dégradation ou dommage
- [ ] Désaccord avec un tiers
- [ ] Problème d'accès
- [ ] Problème de matériel
- [ ] Problème de données ou photo
- [ ] Problème de communication
- [ ] Risque juridique ou assurance
- [ ] Autre :

## 4. Description factuelle

Décrire uniquement les faits observés, sans interprétation :


## 5. Gravité apparente

- [ ] Niveau 1 : point mineur à suivre
- [ ] Niveau 2 : incident nécessitant correction
- [ ] Niveau 3 : incident important nécessitant arrêt ou arbitrage
- [ ] Niveau 4 : situation grave nécessitant aide extérieure ou déclaration adaptée

Motif du niveau retenu :


## 6. Actions immédiates

- [ ] Action arrêtée
- [ ] Zone interdite
- [ ] Personne mise en sécurité
- [ ] Responsable informé
- [ ] Propriétaire ou représentant informé
- [ ] Collectivité ou partenaire informé
- [ ] Secours ou service compétent contacté
- [ ] Photos conservées en interne
- [ ] Communication publique suspendue

Détails :


## 7. Suites à donner

| Action corrective | Responsable | Échéance | Statut |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  | À faire |
|  |  |  | À faire |
|  |  |  | À faire |

## 8. Pièces jointes

- [ ] Photos internes
- [ ] Témoignage écrit
- [ ] Message ou courriel
- [ ] Compte rendu
- [ ] Document assurance
- [ ] Autre :

## 9. Décision interne

- [ ] Continuer avec précautions
- [ ] Reporter l'action
- [ ] Annuler l'action
- [ ] Demander une expertise
- [ ] Informer les parties concernées
- [ ] Archiver sans suite

Décision motivée :


## 10. Validation

- Fiche rédigée par :
- Relue par :
- Date :
- Signature ou validation interne :